つるはらクリニック
予防接種をされる方の
登録を行います
（今シーズンに1回だけ
登録が必要です)
以下の情報を入力してください。

接種を受ける方のお名前 (ひらがなのみ)

当院のカルテ番号(８桁)
(カルテ番号のない方は
空欄で結構です)

連絡先電話番号
（携帯の方が便利です）

メールアドレス
(確認メール希望者のみ)

生年月日
年
月
日
性別

卵アレルギー